Com escassez de soro, Estado conta com Zoobotânica para reduzir acidentes com cobras

Cleber Dioni Tentardini
A chegada da primavera neste final de setembro e o aumento da temperatura deixa as cobras mais ativas em busca de alimento e acasalamento. Naturalmente, aumenta o risco de acidentes com a população.
Diante do quadro limitado de soro antiofídico na rede hospitalar, o Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS), da Secretaria de Saúde, quer desencadear uma campanha de prevenção aos acidentes e elaborar um diagnóstico que inclui a identificação das serpentes mais comuns nas regiões em que é alto o número de pessoas picadas.
Para produzir o diagnóstico vai contar com a ajuda dos especialistas da Fundação Zoobotânica do Rio Grande do Sul.
O Estado está entre os dez estados brasileiros com maior número de acidentes com cobras. Em 2016, foram registradas 841 ocorrências, sendo que um paciente morreu.
O soro antiofídico é a única medicação capaz de neutralizar o veneno das serpentes, mas teve a produção reduzida pelos laboratórios. Essa escassez atinge vários países, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).
A bióloga sanitarista Cynthia da Silveira é responsável no CEVS pelo controle e distribuição de soros antivenenos aos hospitais no Estado. Ela diz que depois de uma década coordenando o abastecimento dos soros, em 2013 viu os estoques reduzidos drasticamente, na medida em que os acidentes continuaram ocorrendo como antes.
Sua equipe, então, soou o alerta de que era preciso remanejar a distribuição dos medicamentos recebidos do Ministério da Saúde. “Priorizamos os hospitais referências nas 19 coordenadorias regionais do Estado. Em tese, são esses hospitais que recebem as ampolas com soros, mas há municípios em que há mais ocorrências, então são deixados estoques mínimos de soro também”, afirma.

Mas a bióloga sabe que essa readequação não é suficiente porque ao suprir um município com mais soros, vai deixar outros sem. E isso acontece com frequência.
O Centro de Informações Toxicológicas (CIT), do Estado, antes ligado à Fundação Estadual de Pesquisa em Saúde (FEEPS), agora um departamento do CEVS, deve participar das ações, embora existam alguns contratempos como a alta demanda pelos seus serviços de teleatendimento 24 horas e o quadro reduzido de funcionários do CIT.
Num primeiro momento, Cynthia convidou os biólogos Roberto Baptista de Oliveira e Acácia Winter, da FZB, para uma reunião. Tão logo o projeto for formatado pelos três, será apresentado ao secretário da Saúde para que marque uma reunião com o presidente da Zoobotânica.
Roberto é especialista em serpentes e Acácia tratadora de animais silvestres. Ambos trabalham no Núcleo de Ofiologia de Porto Alegre (NOPA), vinculado ao Museu de Ciências Naturais da FZB.
Canguçu e região têm mais ocorrências
Cynthia fez um mapa do Estado onde registrou a média do número de ampolas com soro antibotrópico usada no período de 2010 a 2016. Por aí, apontou onde ocorre o maior número de acidentes. E constatou que foram utilizadas 720 ampolas com soro antibotrópico por ano em municípios que estão na 2ª, 3ª e 4ª coordenadorias regionais.

Figuram municípios como Canguçu, Dom Feliciano, São Lourenço do Sul, Piratini, Caçapava do Sul, Cachoeira do Sul, Encruzilhada do Sul e Camaquã.
Pode-se presumir que ocorrem entre 60 e 180 acidentes. A classificação é leve, moderado e grave e determina o número de ampolas a ser usado.
Para um acidente com jararaca ou cruzeira considerado leve são usadas quatro ampolas. Lesão moderada exige oito ampolas, e grave, 12 ou mais ampolas de soro antibotrópico. Pelo protocolo o limite são 12, mas pode chegar a 20 ampolas, se não estancar a hemorragia que leva à morte.
Noroeste e Norte do Estado também registram alto índice de ocorrências. Naquelas cidades, foram usadas, em média, 500 ampolas com soros por ano, de 2010 a 2016.
Cada veneno de animal tem uma reação e, por isso, cada um tem seu soro específico. O soro antibotrópico é usado contra o veneno das jararacas e cruzeiras. Junto com as cascavéis, as três espécies são responsáveis por 90% dos acidentes no Rio Grande do Sul.

Se o paciente busca atendimento e o médico não consegue identificar o animal que o picou, recorre ao 0800 do CIT, que vai passar orientações para o atendimento médico adequado.
 
 
 
O CIT orienta os exames necessários, o tipo e a quantidade de soro que o paciente precisa receber. Porque varia conforme a quantidade de veneno que o animal injetou e uma série de informações do paciente e da lesão.

 
 
 
 
 
 
 
 
“A gente precisa entender o que acontece naquelas localidades onde há um número tão grande de acidentes, se é o tipo de atividade agrícola, tipo de vegetação, microclima, e também quais as espécies de Bótropes predominam naquela região”, explica a bióloga. “Em São Lourenço, por exemplo, não há uma vegetação uniforme, o tipo de relevo, então precisamos saber exatamente onde está o problema para realizar ações de prevenção junto às comunidades”, completa.
A maioria das vítimas está na faixa etária produtiva, dos 19 aos 50 e poucos anos. Os acidentes normalmente acontecem no final do dia. Cynthia desconfia que é justamente nesse horário quando os agricultores estão voltando para casa, cansados e desatentos por onde passam. O animal prefere o entardecer pra sair em busca de alimento e ataca porque se sente ameaçado.

Nos municípios da Campanha, onde também há muitos animais peçonhentos, há poucos acidentes porque geralmente as pessoas andam protegidas com botas de couro e, em certos locais, usam até caneleiras que vão até o joelho.
“Quero que a Zoobotânica me aponte quais as espécies que estão lá em Canguçu e arredores. Porque eu vou poder analisar também se o veneno de uma determinada espécie é mais potente que o das outras”, afirma.
HPS atende entre 4 e 5 pacientes por mês
Na área rural de Porto Alegre ocorrem mais acidentes com a jararaca pintada, que é uma das menores do gênero, mas muito agressiva.
Na capital, os atendimentos são concentrados no Hospital de Pronto Socorro, que dispõe hoje de 56 ampolas com soro antibotrópico. É suficiente para atender quatro pacientes com lesões consideradas graves.
O hospital atende, por mês, durante as estações mais quentes, primavera e verão, entre 4 e 5 vítimas. É preocupante se considerar que a Capital não possui atividade agrícola expressiva. No primeiro semestre do ano passado, foram atendidos 34 pacientes picados por serpentes.

 
 
 
 
 
 
 
O HPS atende também os pacientes da Região Metropolitana, com exceção dos municípios de Novo Hamburgo e Montenegro, que também recebem os soros.
 
Agricultores estão mais vulneráveis, diz especialista
Para o biólogo Roberto Baptista de Oliveira, é preciso fazer uma avaliação no local para dizer o que pode estar acontecendo naquela região. Pode ser o número muito grande de espécimes ou a diminuição dos predadores, entre os quais existem mamíferos como os gambás, aves, lagartos e cobras que se alimentam de outras.
“Na minha percepção à distância, acredito que o número elevado de acidentes pode estar associado a características das atividades humanas, ao uso do solo, o trabalho manual nas pequenas lavouras. A gente sabe que tem muita jararaca pintada ali, então provavelmente essa espécie esteja causando um grande número de acidentes. É uma espécie própria de afloramento rochoso, área de campo”, avalia o biólogo.

Em torno de 90% dos acidentes são causados por jararaca, jararaca-pintada e cruzeira. A jararacuçu, no RS, é restrita à região do Parque Estadual do Turvo, e são raros os acidentes.
As corais verdadeiras são muito abundantes em todo o Estado, mas os acidentes são raros, devido principalmente ao comportamento pouco agressivo da espécie; o padrão de coloração chamativo também pode ser um fator que colabora com o baixo número de acidentes, pois torna fácil sua visualização.

“Agora é o momento ideal para realizarmos estudos nesses locais. Estão mais ativas para alimentação, termorregulação e reprodução. Os acasalamentos ocorrem principalmente neste período (final do inverno e primavera), e os nascimentos ocorrem principalmente entre o verão e início do outono”, ressalta Oliveira.
No Estado ocorrem aproximadamente 80 espécies de serpentes. Dessas, quatro foram incluídas em alguma categoria de espécies da fauna ameaçadas de extinção no RS (Decreto Estadual No 51797 de 2014),: Apostolepis quirogai, na categoria “Em Perigo”, e Atractus thalesdelemai (cobra da terra), Bothrops jararacussu (Jararacuçu) e Hydrodynastes gigas (Boipevaçu), na categoria “Vulnerável”. Outras 12 espécies foram consideradas como “Dados Insuficientes” para avaliação.
Dez espécies são consideradas peçonhentas de importância médica: seis do gênero Bothrops (grupo das jararacas), uma do gênero Crotalus (cascavel) e três do gênero Micrurus (corais-verdadeiras).

NOPA orienta equipes de saúde e segurança
A bióloga Acácia Winter ressalta a importância de capacitar o maior número possível de agentes de saúde para que possam repassar as informações às comunidades. Os servidores do NOPA regularmente oferecem treinamento de contenção, manejo e identificação de serpentes aos soldados da Brigada Militar e do Exército, bem como aos agentes de saúde e ambientais.
Acácia lembra que o Núcleo ainda acolhe serpentes capturadas e que não podem ser soltas na natureza novamente e conforme a demanda, fornece peçonha para pesquisas científicas nas faculdades.

Hoje, o NOPA é o único serpentário do Estado que realiza extração de peçonha. Mantém cerca de 350 cobras de 16 espécies, sendo oito peçonhentas. Há espécies que ocorrem somente no Rio Grande do Sul como a Jararaca-pintada (Bothrops pubescens). São encontradas ali, também, a cruzeira, a coral verdadeira, a cascavel, a jiboia, entre outras.

O contrato com o Instituto Vital Brazil, (IVB), um dos quatro laboratórios responsáveis pela produção nacional de soro antiofídico, está suspenso desde janeiro deste ano. Assim como permanece fechada a área de visitação pública do serpentário.
Ainda em janeiro deste ano, falou–se na possibilidade de transferência do serpentário para IVB, que fica no Rio de Janeiro. Na época, o diretor científico do Vital Brazil, Rafael Cisne, disse que o Instituto tinha interesse em receber as serpentes do NOPA, mas dependia de recursos do Estado para efetuar a remoção dos animais. Mas, o impacto financeiro que essa transferência acarretaria aos cofres públicos deficitários do Rio inviabilizou o envio dos animais.
Em 2016, 841 pessoas foram picadas no Estado
O Rio Grande do Sul está entre os dez estados brasileiros com maior número de acidentes com cobras. Figuram como campeões os estados do Pará, Minas Gerais e Bahia.

Em 2016, foram notificados ao Ministério da Saúde 841 casos de acidentes com serpentes no Rio Grande do Sul, sendo que um paciente morreu. No Brasil, foram 26.244 casos e 116 óbitos. Em 2015, foram registrados 886 acidentes e um óbito em solo gaúcho, e 27.120 casos e 106 óbitos no país.
 
 
Acidentes com serpentes (Brasil)
Ano  2014 – 26.185
2015 – 27.120
2016 – 26.244
Acidentes com serpentes (RS)
Ano  2014 – 805
2015 – 886
2016 – 841
Os óbitos (BR)
Ano  2014 – 101
2015 – 106
2016 – 116
Os óbitos (RS)
Ano  2014 – 5
2015 – 1
2016 – 1
“Se não tiver soro, o mundo vem abaixo”
Impressiona a rede de saúde e logística montada para prestar atendimento às vítimas de picadas de cobras. A dor intensa e os efeitos visíveis provocados pelo veneno desse animal acabam mobilizando todos na sua volta.
A estratégia é de guerrilha. Cynthia tem planilhas atualizadas diariamente. Um banco de dados na internet tem que estar com as informações em dia. Hoje, ela sabe exatamente o estoque de ampolas que possui o Hospital de Santo Ângelo ou a Santa Casa de Misericórdia, de Santana do Livramento. Com a condição de que os estoques dessas instituições tenham sido atualizados.
A bióloga carrega um telefone celular só para atender as chamadas dos hospitais e não tem hora, às vezes ligam à meia-noite para saber onde há soro mais próximo de um determinado município.

A rede está montada para atender de forma ágil. As primeiras três horas após a picada são imprescindíveis para neutralizar o veneno. Cynthia tem que saber onde estão as ampolas para mandar buscar o mais rápido possível. Se o paciente tem condições, o SAMU o leva até o hospital que possui a medicação, mas se está com quadro hemorrágico grave e não pode ser transferido, a prioridade, então, é que algum motorista leve o soro até onde ele está.
“Se um paciente chegar ao hospital e não tiver soro, o mundo vem abaixo. Porque ele pode morrer. Como as pessoas têm muito medo de cobras, quando acontece um acidente, isso gera uma comoção impressionante. Nos 18 anos em que trabalho nesse programa, nunca recebi um não para atender alguma ocorrência, seja a hora que for”, explica.
A bióloga narra situações que acontecem seguidamente: “Verão de 2017, oito horas da noite de um domingo, me ligam de Bagé. Estavam sem soro. Eu peguei minha planilha e vi que havia tantas ampolas lá. O problema é que eles não haviam registrado o uso e estavam sem a medicação. Liguei para o lugar mais próximo, em Pelotas, e disse que alguém teria que levar as ampolas para Bagé. Não daria para enviar por ônibus, era caso de emergência. Um motorista tem que ser liberado para ir buscar soro. Mas o funcionário era novo e ficou em dúvida porque implicaria no pagamento de horas extras. O motorista se prontificou na hora, buscou o carro e levou as ampolas”.
“Em Santo Ângelo, tivemos uma situação peculiar tempos atrás, onde foram atendidos num só dia seis pacientes picados”.
“Um jovem agricultor de 32 anos foi picado, em questão de meia hora já estava recebendo todo o atendimento adequado, mas foi ao óbito porque tinha uma gastrite e não conseguiram reverter o quadro hemorrágico”.
CIT é referência em emergências há 41 anos
O Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul (CIT/RS) completou 41 anos em agosto como a principal referência no Estado para auxiliar profissionais de saúde em caso de intoxicações dos pacientes e orientar a população sobre os primeiros socorros e na prevenção de acidentes.

O CIT funciona através de um sistema informatizado de atendimento, feito por 21 pessoas que se revezam nos plantões. Trabalham ali universitários de semestres avançados, como estagiários, e profissionais das áreas da medicina, veterinária, biologia e farmácia. É o que chamam de uma unidade de telemedicina, que atende em regime de plantão 24 horas, nos sete dias da semana, através do seu 0800.721.3000.
Até 2016, o Centro era vinculado à Fundação Estadual de Produção e Pesquisa em Saúde (FEPPS), extinta pelo governo estadual. Hoje, é ligado ao Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS), da Secretaria da Saúde. Está com quadro de funcionários bem reduzido, 21 funcionários, embora cresça a cada ano a demanda por seus serviços.
O secretário adjunto da SES e diretor do Departamento de Assistência Hospitalar e Ambulatorial (DAHA), Francisco Zancan Paz, ressalta que o CIT mantém em estoque permanentemente amostras de soros necessários para o tratamento de intoxicações por todo tipo de picada de animais peçonhentos encontrados no Estado.
“Temos condições de, em uma hora, disponibilizar o soro indicado para qualquer parte do Estado, desde que cumpridos os protocolos pois face a pequena capacidade de produção de soros no país, tem sido necessário manter-se um rigoroso controle de estoque, para evitar situação de desabastecimento. Mas as utilizações de soro nos hospitais polos são rapidamente repostas”, afirma.
Paz destaca ainda a importância de o CIT realizar campanhas de prevenção, nas regiões com mais ocorrências do Estado, principalmente com a chegada dos meses mais quentes.
A bióloga Kátia Moura, servidora há 17 anos no Centro, afirma que os casos mais comuns envolvem intoxicações por medicamentos, animais e plantas.

Por se tratar sempre de atendimento de emergência médica, através de ligação gratuita, o Centro acaba recebendo demandas de todo o país.
 
 
“Seguidamente recebemos ligações de outras regiões do Brasil e até de países da América Latina como Uruguai e Argentina porque os profissionais da saúde buscam atendimento em um 0800 e, se não conseguem, já tentam outro até receberem as orientações que precisam”, explica Kátia.
Entre as principais vítimas de intoxicações estão crianças com idade abaixo de cinco anos. Os acidentes nesta faixa etária ocorrem normalmente dentro de casa e com produtos químicos de uso frequente como medicamentos, limpadores, desinfetantes, solventes, detergentes, produtos de higiene e cosméticos.

O CIT mantém ainda um pequeno plantel de animais peçonhentos, entre aranhas, escorpiões e serpentes, mas não extrai mais veneno, que era doado às universidades. Além de passar orientações, realiza análises laboratoriais e de diagnósticos para tratamento das exposições tóxicas.
Além do telefone 0800, a página na internet do CIT (http://www.cit.rs.gov.br/) contém muitas informações úteis.
Para evitar acidentes com animais peçonhentos

Medidas Preventivas:
Usar botas de borracha (até o joelho), ou botinas com perneiras ao andar no campo ou mata;
Usar luvas de raspa de couro e/ou abrigo com mangas longas nas atividades de jardinagem. Manter jardins e quintais limpos. Limpar terrenos baldios próximos das residências. Evitar folhagens densas junto a paredes e muros de casas. Usar graveto, enxada ou gancho ao mexer em lenha, buracos, folhas secas, troncos ocos;
Rebocar paredes para que não apresentem rachaduras ou frestas;
Vedar soleiras de portas com rolos de areia ou rodos de borracha. Colocar telas nos ralos das pias ou tanques;
Consertar rodapés soltos;
Colocar telas nas janelas;
Evitar o contato com lagartas urticantes. Observar a presença de folhas roídas, fezes ou pupas no solo.
Primeiros socorros:
Lave o local da picada com água e sabão;
Mantenha a vítima sentada ou deitada para não favorecer a circulação do veneno. Se a picada for na perna ou no braço, mantenha-os em posição mais elevada;
Leve a vítima ao serviço de saúde mais próximo para que possa receber atendimento;
Se possível, fazer registro fotográfico da cobra causadora do acidente, para que seja feito o tratamento adequado;
Ligue para o CIT/RS – 0800 721 3000.
O que não fazer?
Não fazer torniquete ou garrote, não colocar substâncias no local da picada (café, fumo, folhas, urina etc), não cortar ou queimar o local da picada, não sugar o veneno, não ingerir bebidas alcoólicas ou outras substâncias. Atenção: só o soro cura a picada de cobra.
O soro não é vendido. Ele só pode ser aplicado em hospitais. Em caso de acidente na região de Porto Alegre, deve-se procurar o Hospital de Pronto Socorro (HPS), pelo telefone 192 ou, em qualquer parte do Estado, o Centro de Informação Toxicológica (CIT), pelo telefone 0800-721 3000.
Não matar as cobras
Além de serem animais silvestres protegidos por lei, as cobras são predadores e presas, responsáveis pelo controle populacional de outros animais (ratos, por exemplo). O veneno é usado para fabricar medicamentos, entre eles o tratamento para picada de serpentes e remédio para pressão alta. No Rio Grande do Sul, estão ameaçadas de extinção a jararacussu, a cotiara e a surucucu do Pantanal.
Ministério da Saúde tem estoque limitado de soros antiofídicos
Há quatro laboratórios conveniados com o Ministério da Saúde, que produzem os nove tipos de antivenenos, incluindo os cinco tipos de soro antiofídico: o Instituto Butantan (SP), Instituto Vital Brazil (RJ), a Fundação Ezequiel Dias (MG) e o Centro de Produção e Pesquisa de Imunobiológicos (PR).

O Ministério requisita anualmente um número determinado de ampolas com soros, que será distribuído para todo o Brasil. O contrato em vigor neste ano de 2017 prevê a entrega de 495.500 ampolas de antivenenos. Destas, 360.500 ampolas correspondem aos soros para os acidentes com serpentes. Esse estoque dá para atender cerca de 30 mil acidentes, considerando a utilização de, no máximo, 12 ampolas para cada paciente, procedimento padrão em ocorrências com certa gravidade.
As solicitações são realizadas mensalmente pelos estados, exceto em situações especiais quando poderão ser solicitadas remessas extras.
Para o Rio Grande do Sul, em 2016 foram enviadas 8.600 ampolas de antivenenos, sendo 6.300 de antiofídicos. Em 2017, até o momento, já foram enviadas 5.630 ampolas, sendo 4.395 ampolas de antivenenos de cobras.
Problema no abastecimento começou em 2013
O problema no abastecimento começou em 2013. O Ministério da Saúde avisou que iria ter uma escassez de soro com o argumento de que a Anvisa havia determinado uma reorganização nos laboratórios produtores para atender a um manual de boas práticas, conforme ficou acertado em reunião da OPAS – Organização Pan-americana de Saúde.

“Antes, todos os hospitais no Estado, independente de registrar ou não acidentes com cobras, tinham no mínimo 12 ampolas de soro em seu estoque. Mas tivemos que centralizar em função da falta de soro, diz Cynthia, do CEVS gaúcho.
OMS alerta para escassez global de antídotos 
Cada vez menos empresas produzem soro antiofídico. A Organização Mundial da Saúde divulgou um comunicado no final de agosto alertando para a escassez global de antídotos contra venenos de cobras devido a diminuição de empresas produtoras de soro antiofídico e o consequente aumento do número de mortes por envenenamento.
Mais de 100 mil pessoas morrem anualmente no mundo em consequência de picada de cobra, sendo que o problema é particularmente grande na África. Até 30 mil pessoas morrem por ano no continente após serem picadas por serpentes. Na Índia, o número de vítimas mortais sobe para 50 mil.
Testes em laboratório
Além dos cavalos utilizados para a produção de soros, está sendo testadas substâncias com ajuda de vacas e ovelhas, cujos genes dos sistemas imunológicos animais foram trocados por genes humanos. O método já está sendo testado nos EUA, com resultados promissores. “Mas o novo método ainda não é uma alternativa para produção das grandes quantidades de soro antiofídico necessárias”, pondera Nübling.